吸烟人群戒烟知识调查

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Q1:年龄(岁)
    ____________
Q2:性别
1男
2女
Q3:迄今为止共吸烟多久(填写格式:几年零几个月)?
    ____________
Q4:您每天吸烟多少?
0.少于半包
1.半包-一包
2.一包-一包半
3.多于一包半
Q5:您戒烟的动机(可多选):
1健康原因
2家庭禁止
3公共场所禁止
4经济压力
5其他
Q6:迄今为止戒烟次数:
1、从未
2、1-2次
3、3-5次
4、6次及以上
Q7:最长一次戒烟坚持时间
1、1周
2、1-3周
3、1-2月
4、3-6月
5、半年以上
Q8:您使用过的戒烟方式(可多选):
1、减量
2、意志力
3、电子香烟
4、药物
5、其他
Q9:您戒烟后的症状表现(可多选):
1、渴望吸烟
2、烦躁
3、焦虑
4、精神不集中
5、身体不适
6、难以入睡
Q10:您戒烟失败的原因(可多选):
1、戒烟动机不强
2、难以忍受戒烟后的不适
3、无缓解压力的替代品
4、周围环境影响
5、其他
Q11:您尝试过药物戒烟么:
1、是
2、否
Q12:您未用药物戒烟的原因(可多选):
1、没听说
2、不相信有用
3、害怕副作用
4、太贵
5、其他
Q13:您使用过的戒烟药物有(可多选):
1、尼古丁贴片/贴剂
2、安非他酮
3、伐尼克兰
4、其他
Q14:对戒烟药物的疗效满意情况:
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
Q15:使用过戒烟药物有何副作用(可多选)
1、失眠
2、情绪低落
3、体重增加
4、性欲减退
Q16:你认为靠药物戒烟成功的合理花费是(元)
    ____________
Q17:您是否知道“悦亭”是全球处方量第一的戒烟药,欧美戒烟一线药:
1、熟悉
2、听说过
3、不了解
Q18:您是否知道“悦亭”是国家药监局批准的戒烟药:
1、熟悉
2、听说过
3、不了解
Q19:您是否知道“悦亭”的特点(可多选):
1、价格便宜
2、疗效满意
3、不增加体重
4、副作用少
5、服用方便
6、其他
Q20:受访者姓名(自愿)
    ____________
Q21:手机号码(自愿)
    ____________

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